Valitse allaolevista valikoista vähintäin yksi kohta joko kelakortin tunnuksen mukaan tai lääketieteellinen selvitys. Selvitys on peruste erityisuimakortin myöntämiselle.
Kelakortin takana on tunnus, josta selviää perusteena oleva diagnoosi. Lääketieteellisessä selvityksessä tarvitaan kopio sairaskertomuksesta tai muu dokumentti, josta luotettavasti selviää diagnoosi. Selvitys laitetaan liitteeksi, jonka kohta on lomakkeen lopussa.